[금융정보 A to Z] 실손의료보험 잘 들고 잘 받는 법! 가입자가 알아둘 필수 정보

나이를 먹을수록 여기저기 아픈 데가 늘어납니다. 그만큼 돈 나갈 곳이 많아진다는 것이지요. 그렇다면 기댈 곳은 무엇? 나라에서 지원하는 국민건강보험과 개인적으로 들 수 있는 각종 건강보험입니다. 그중에서도 실손의료보험은 안 든 사람 찾기가 어려울 만큼 많이들 갖고 계시더라고요. 필자도 뒤늦게 가입하여 덕을 좀 보고 있습니다. 평소 한심한 건강 상태를 가지고 있던 터라 몇 달에 한 번은 꼭 병원 갈 일이 생기네요. 동네 의원에서 몇천원 쓰는 거야 가벼운 마음이지만, 조금 크게 다치거나 아플 때 종합병원에 가게 될 때면 얼마 나올까, 걱정부터 앞서니까요. 그런데 아직도 잘 모르겠습니다. 어떻게 해야 보험 상품을 잘 선택하고 또 잘 받을 수 있을지, 그리고 주의할 점은 없는지요. 오늘은 실손의료보험 가입자가 알아둘 필수 사항에 대해 깨알 정보를 드릴게요! 즐겨찾기하고 보면 좋습니다.

ㅣ 실손의료보험 특징! 가입 시점이라면 주목하세요~

# 중복 가입하더라도 실제 부담한 의료비 내에서만 보장

실손의료보험은 가입자가 실제 부담한 의료비만을 보장하는 보험상품입니다. 두 개 이상의 실손의료보험에 가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과하여 보장받을 수 없습니다. 중복가입 시 실제 부담한 의료비 내에서만 보장받지만, 보장 한도는 늘어나게 된답니다.

# 기존 '특약형' 가입자는 실손의료비 부분만 '단독형'으로 전환가입 가능

2018년 4월부터 다른 주계약(예: 사망, 후유장해 등)에 실손의료비가 특약으로 부가되는 '특약형' 상품은 더 이상 가입이 불가능합니다. 한편, 기존 '특약형' 가입자의 경우 실손의료비 특약 부분만 해지하고 단독형 실손의료보험으로 가입(전환)이 가능합니다.

# 보장내용은 동일하지만, 보험회사별로 보험료는 상이

실손의료보험의 보험료는 보험회사에 따라 차이가 납니다. 실손의료보험 가입 전에 회사별로 보험료를 비교해보고 가입하는 것이 좋습니다.

# 인터넷으로 가입하면 보험료가 더 저렴

'보험다모아(바로 가기)' 또는 보험회사 홈페이지 등을 통해 온라인으로 가입하는 경우 모집 수수료 등이 적어 설계사 등 대면 채널을 통해 가입할 때보다 보험료가 저렴합니다.

# 고령자의 경우 노후실손의료보험을 활용

가입 연령 제한으로 일반 실손의료보험 가입이 어렵거나 은퇴 후 보험료를 내는 것이 부담스러운 고령자는 노후실손의료보험 가입을 고려할 필요가 있습니다.

# 매년 보험료 갱신, 15년마다 보장내용 변경 가능

2013년 4월 이후 가입한 실손의료보험은 매년 보험료가 갱신되고 15년마다 재가입이 필요합니다. 재가입 시점에 보장범위 등이 변경될 수 있습니다.

ㅣ 실손의료보험 가입 후에 꼭 알아둘 점

# 해외여행 중 생긴 질병도 국내 병원에서 치료 시 보장

해외여행 기간에 질병 또는 상해가 발생하였더라도 귀국하여 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다. 하지만 국내 실손의료보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비를 보장받을 수 없으니 주의하세요!

# 해외 장기 체류 시에는 보험료 납입 중지제도 활용

해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간 국내 실손의료보험의 보험료를 납입 중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다.

# 의사 처방받은 약값도 보장

실손의료보험에서는 치료목적으로 처방을 받아 구입한 약값도 보장됩니다. 약값으로 지출한 비용 중 5천 원, 8천 원 등의 처방 조제비 공제금액을 제외한 부분에 대해 보장받을 수 있습니다.

#모바일 앱(APP)을 통한 보험금 청구도 가능

100만 원 이하의 보험금은 보험회사별 모바일 앱(APP)을 이용하여 보험회사에 직접 방문하지 않고도 손쉽게 청구할 수 있습니다. 가입자가 모바일 앱을(APP) 통해 의료비 내역을 입력하고, 스마트폰으로 병원 영수증 등 청구서류를 사진으로 찍어서 전송하면 보험금 청구가 완료됩니다. 간편 청구 기준 금액 및 방법은 보험회사 상품마다 다를 수 있으니 확인해 보세요.

# 고액의료비 부담자는 신속 지급제도 활용

실손의료보험 가입자 중 입원 치료 시 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란한 사람은 보험금의 일부를 선지급하는 '의료비 신속 지급제도'를 활용할 수 있습니다. 그 대상은 실손의료보험에 가입한 ① 의료급여법상 1종·2종 수급권자 ② 중증질환자, 또는 ③ 의료비 중간정산액(본인 부담금액 기준) 300만 원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람입니다. 진료비 세부 내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 예상 보험금의 70%를 미리 지급받을 수 있어요.

# 의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능

2014년 4월 이후 실손의료보험 가입자(2014년 4월 이후 갱신한 경우도 포함) 중 의료급여상 의료보험 수급권자에 해당하는 경우 실손의료보험의 보험료 일부를 할인받을 수 있습니다. 할인율은 대체로 보험료의 5% 수준으로 회사별로 다를 수 있어요.

ㅣ 보장되는 것과 보장 안 되는 것

아래 5가지 항목은 실손의료보험 보장 여부와 관련하여 소비자들이 가장 흔히 혼동하는 사례를 정리한 것입니다. 이 외에 자신이 치료받고자 하는 항목이 실손의료보험의 보장대상이 되는지 의문이 있는 경우에는 보험회사에 사전 문의해 보세요.
* 이 자료는 현행(2017년 5월 현재) 실손의료보험 표준약관을 기준으로 작성한 것으로 과거 가입 시기에 따라 약관상 보장항목이 현행과 다를 수 있습니다.

# 간병비, 예방 접종비, 의약외품 구입비는 비보장

병원 입·통원 시 치료와 무관하게 발생하는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방 접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다. 또한, 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(예: 수술포 등) 및 의료보조기(예: 하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않습니다. 반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료비용을 보장받을 수 있습니다.

# 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장

질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있습니다.

예)
① 건강검진 결과 갑상샘 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용
② 대장 또는 위내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용

# 외모 개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장

실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않습니다. 예를 들어 외모 개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀 수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료 항목입니다.
그러나, 유방암 환자의 유방 재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹 눈 찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다.

# 치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여 의료비만 보장

실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 다소 높은 치아질환 치과 치료(질병코드 K00 – K08), 한방치료 및 직장·항문 질환 지료(질병코드 I84, K60, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여 의료비 중 본인 부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.

다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K90~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다. 그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.

 

# 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 비보장

임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아닙니다. 예를 들면 제왕절개, 불임 검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않으니 유의하여야 합니다. 한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금(질병코드 N39.3, N39.4, R32)은 보장 대상에서 제외됩니다.

*출처: 금융감독원 금융소비자 정보포털 <파인> (바로 가기)